Додаток 1 до Інструкції про виявлення у водіїв транспортних засобів ознак алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції
НАПРАВЛЕННЯ на огляд водія транспортного засобу з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, ___________________________________________________ (назва закладу охорони здоров'я)
___ ___________ 20__ року ___ год. ___ хв.
Прізвище, ім'я та по батькові водія транспортного засобу, який направляється на огляд ______________________________________
Дата народження _____________________________________________ Місце проживання ____________________________________________
Особу встановлено ___________________________________________ (вказати документ, що посвідчує особу _________________________________________________________________ (за наявності), коли і ким виданий) _________________________________________________________________
У результаті огляду, проведеного уповноваженою особою Державтоінспекції МВС, виявлені ознаки сп'яніння: ________________ _________________________________________________________________
Огляд проводився за допомогою ___________________________________ (назва, номер спеціального _________________________________________________________________ технічного засобу, дозволеного до застосування МОЗ _________________________________________________________________ та Держспоживстандартом)
Результати огляду ___________________________________________ (реакція: позитивна чи негативна, кількісний показник)
Серія ___ N _____________ протоколу про адміністративне правопорушення, складеного уповноваженою особою Державтоінспекції МВС.
Особу на огляд у заклад охорони здоров'я доставив ___________ _________________________________________________________________ (посада, найменування підрозділу органів внутрішніх справ, звання, П.І.Б., серія та номер службового посвідчення, підпис)
направлення має бути таке.
_________________ ДАЙвінг(Гайвінг)-вид інтелектуально –фізичного спорту;боротьба- основною ціллю якої є відстоювання прав і свобод громадян,які порушуються неродовими, та корумпованими працівниками Державтоінспекції .
|